指導(dǎo)案例07號(hào)

    關(guān)鍵詞:司法鑒定　法醫(yī)物證鑒定　同卵雙胞胎

    2012年6月30日下午,12歲女孩李平(化名)在放學(xué)路上失蹤。6天后,警方在李平家鄰居張大山(化名)家的化糞池中找到了李平赤裸的尸體?，F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)人員在張大山家的床席上發(fā)現(xiàn)一塊紅色斑跡,炕洞內(nèi)發(fā)現(xiàn)一包女性衣服,經(jīng)李平家屬辨認(rèn)是李平失蹤當(dāng)天所穿,檢查褲子發(fā)現(xiàn)有透明反光的可疑斑跡。對(duì)兩處斑跡的檢驗(yàn)結(jié)果顯示,床席上的紅色斑跡是人血,DNA分型結(jié)果與被害人李平相同,李平褲子上的斑跡是人精斑,DNA分型結(jié)果與張大山相同,張大山有重大作案嫌疑。張大山到案后,對(duì)先奸后殺李平的作案事實(shí)供認(rèn)不諱,警方將犯罪嫌疑人張大山移送檢察機(jī)關(guān)。檢察機(jī)關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)張大山有一個(gè)雙胞胎弟弟張小山(化名),雖然犯罪嫌疑人張大山已交代作案事實(shí),為了排除合理懷疑,要求偵查機(jī)關(guān)對(duì)張小山也進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果讓警方感到吃驚的是張氏兄弟是同卵雙胞胎,DNA分型完全相同。為排除張小山作案的可能,檢察機(jī)關(guān)將案卷退回公安機(jī)關(guān)要求補(bǔ)充偵查,警方委托第四軍醫(yī)大學(xué)法醫(yī)司法鑒定所進(jìn)行鑒定。

    依法接受委托后,由一位主任法醫(yī)師牽頭組成鑒定小組,對(duì)張大山、張小山按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了STR分型檢驗(yàn)。經(jīng)比對(duì),發(fā)現(xiàn)張小山在常染色體vWA基因座上出現(xiàn)了少見(jiàn)的三個(gè)等位基因的現(xiàn)象,為了辦成經(jīng)得起歷史考驗(yàn)的鐵案,又對(duì)張小山的精液進(jìn)行DNA檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)同樣存在這一現(xiàn)象。而張大山的vWA基因座未出現(xiàn)三等位基因現(xiàn)象,現(xiàn)場(chǎng)精斑在vWA基因座上與張大山的DNA分型結(jié)果一致。以此為據(jù),鑒定人出具鑒定意見(jiàn),認(rèn)為案件與弟弟張小山無(wú)關(guān),確定哥哥張大山為真兇,擱置幾個(gè)月的疑難案件終于進(jìn)入了公訴階段。

    法院通知本案司法鑒定人出庭作證,經(jīng)法院同意,檢察機(jī)關(guān)聘請(qǐng)了一位公安機(jī)關(guān)DNA專(zhuān)家出庭協(xié)助。法庭上,公安機(jī)關(guān)的DNA專(zhuān)家問(wèn)道,如果發(fā)現(xiàn)某個(gè)基因座出現(xiàn)三等位基因現(xiàn)象,怎么確定是污染造成還是基因座本身的客觀表型?出庭鑒定人胸有成竹地回答道,如果多個(gè)基因座都出現(xiàn)三等位基因現(xiàn)象,一般來(lái)說(shuō)污染的可能性大,如果僅是單個(gè)基因座出現(xiàn),再經(jīng)過(guò)重復(fù)檢驗(yàn)結(jié)果一致的話(huà),通?？梢源_定該結(jié)果就是真實(shí)的。

    最終法院采信了鑒定意見(jiàn)。在鐵的證據(jù)面前,犯罪嫌疑人張大山受到了法律的嚴(yán)懲。

    一、需要做DNA鑒定時(shí),應(yīng)當(dāng)委托司法行政機(jī)關(guān)登記的具有法醫(yī)物證鑒定資格的司法鑒定機(jī)構(gòu)去做。查驗(yàn)司法鑒定機(jī)構(gòu)有無(wú)法醫(yī)物證鑒定資質(zhì),可以在互聯(lián)網(wǎng)上鍵入www.12348.gov.cn,登錄“12348中國(guó)法網(wǎng)”,點(diǎn)擊首頁(yè)上的“尋鑒定”,再按頁(yè)面提示鍵入需要查詢(xún)的鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng),網(wǎng)頁(yè)會(huì)顯示鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人的基本情況,供查詢(xún)?nèi)颂暨x。

    二、需要做DNA鑒定的每個(gè)人都要持本人身份證或者戶(hù)口本原件親自前往司法鑒定機(jī)構(gòu),工作人員將核對(duì)被鑒定人信息,復(fù)印有效證件,拍攝全體被鑒定人手持姓名和日期牌的合影,與被鑒定人簽訂鑒定委托書(shū)并收取鑒定費(fèi)。

    三、鑒定人將提取被鑒定人的血樣或者唾液樣本,被鑒定人要在樣本采集單上捺印指紋。行動(dòng)不便或者其他原因不能親自到司法鑒定機(jī)構(gòu)登記和取樣的,可以請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)派員上門(mén)辦理。絕不能通過(guò)郵寄、快遞,以及被鑒定人自行取血送到鑒定機(jī)構(gòu)等方式傳遞血樣,以免發(fā)生差錯(cuò)、變質(zhì)和遺失,即便是自己采的,自己送的,鑒定機(jī)構(gòu)一概不予接受。

    四、鑒定完成后,司法鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)把《鑒定意見(jiàn)書(shū)》送達(dá)被鑒定人,并嚴(yán)格按照法律要求,保護(hù)被鑒定人個(gè)人隱私,DNA樣本絕不會(huì)用于被鑒定人要求以外的其他任何用途。

    常規(guī)DNA鑒定的作用和意義在我國(guó)已經(jīng)是家喻戶(hù)曉,這項(xiàng)技術(shù)使無(wú)數(shù)犯罪分子落入法網(wǎng),也使無(wú)數(shù)走失、被拐賣(mài)的兒童回到父母懷抱?，F(xiàn)代法醫(yī)學(xué)對(duì)于非同卵雙胞胎及其他個(gè)體的個(gè)體識(shí)別,已經(jīng)具備了非常成熟的分子生物學(xué)技術(shù),理論上,可以識(shí)別全世界除同卵雙胞胎以外的所有個(gè)體。由于同卵雙胞胎具有相同的遺傳背景,基因所包含的DNA信息相同,常規(guī)法醫(yī)學(xué)個(gè)體識(shí)別技術(shù)一般無(wú)法區(qū)分。本案的司法鑒定人員通過(guò)比對(duì)同卵雙胞胎STR分型結(jié)果,發(fā)現(xiàn)了二者在vWA基因座上分型結(jié)果不同,進(jìn)而抓住這一點(diǎn),從重復(fù)檢驗(yàn)和更換樣本類(lèi)型來(lái)證實(shí)這一結(jié)果的可靠性,從而科學(xué)地甄別了本案涉及的同卵雙胞胎。這一案例,為同卵雙胞胎的甄別提供了一種可借鑒的技術(shù)思路。

    一、法醫(yī)物證鑒定:是指運(yùn)用免疫學(xué)、生物學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等的理論和方法,利用遺傳學(xué)標(biāo)記系統(tǒng)的多態(tài)性對(duì)生物學(xué)檢材的種類(lèi)、種屬及個(gè)體來(lái)源進(jìn)行鑒定。主要包括:個(gè)體識(shí)別、親權(quán)鑒定、性別鑒定、種族鑒定和種屬認(rèn)定等。

    二、同卵雙胞胎:是由一個(gè)受精卵分裂發(fā)育而成的雙胞胎,二者理論上具有完全相同的基因組。從經(jīng)典遺傳學(xué)的角度,使用短串聯(lián)重復(fù)序列和單核苷酸多態(tài)性等遺傳標(biāo)記均不能對(duì)其進(jìn)行有效的個(gè)體甄別。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果表明,同卵雙胞胎的差異不僅體現(xiàn)在表觀遺傳水平(DNA甲基化、乙?；?,還體現(xiàn)在基因組水平(拷貝數(shù)變異、線粒體等),這些都是甄別同卵雙胞胎可以考慮的方法。

    指導(dǎo)案例08號(hào)

    關(guān)鍵詞:司法鑒定　法醫(yī)臨床鑒定　醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定

    2009年10月19日早上,19歲的女生王惠(化名)用力大便時(shí),突感上腹劇痛,到某大學(xué)附屬醫(yī)院急診住院。10月20日、21日經(jīng)造影和CT檢查,診斷為膈疝(腹腔臟器通過(guò)隔開(kāi)胸腔和腹腔的膈肌薄弱處擠進(jìn)了胸腔),醫(yī)生建議手術(shù)治療。10月22日,王惠和家屬同意轉(zhuǎn)外科治療。轉(zhuǎn)科后,王惠腹痛癥狀一度緩解,但大夫查房發(fā)現(xiàn)其全身情況較差,經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn),王惠告知自己曾患甲狀腺功能亢進(jìn)并經(jīng)放射性碘劑治療。大夫立即全面檢查王惠的甲狀腺功能,實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告其多項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)已低到儀器無(wú)法測(cè)出,主管醫(yī)生立即決定邀請(qǐng)內(nèi)分泌專(zhuān)科會(huì)診。24日晚王惠呼吸困難癥狀忽然明顯加重,25日凌晨轉(zhuǎn)入ICU。25日上午,醫(yī)院組織胸外科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、ICU大夫參加的大會(huì)診,一致認(rèn)為王惠當(dāng)前因膈疝導(dǎo)致心肺功能障礙,病情十分危重急需手術(shù),但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大。主管醫(yī)生將病情、會(huì)診意見(jiàn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告訴王惠和家屬,他們都表示愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),在手術(shù)同意書(shū)上簽了字。當(dāng)天下午進(jìn)行手術(shù),術(shù)后王惠入住ICU,一直處于昏迷狀態(tài),呼吸道吸出大量血紅色液體,血壓不穩(wěn),動(dòng)脈血含氧不足,心電圖顯示心臟缺氧性損傷,胸腔持續(xù)引流出血性液體,10月26日15時(shí)50分宣告死亡。

    家屬認(rèn)為王惠死亡是醫(yī)院的錯(cuò)誤治療行為導(dǎo)致的,要求追究醫(yī)院和手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任,不僅拒付住院費(fèi)、治療費(fèi),還要求巨額賠償。醫(yī)院認(rèn)為不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),更不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。雙方爭(zhēng)執(zhí)不下,王惠家屬一紙?jiān)V狀把醫(yī)院告到了法院。

    法院受理后,委托中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心,一是就被告醫(yī)院對(duì)王惠的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。二是如果鑒定結(jié)果為醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò),則需明確該過(guò)錯(cuò)與王惠死亡之間是否存在因果關(guān)系,以及原因力的大小。

    鑒定中心依法受理委托后,指派兩名具有法醫(yī)臨床鑒定資格,曾擔(dān)任臨床醫(yī)生的司法鑒定人主持鑒定,還邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家提供咨詢(xún)意見(jiàn)。司法鑒定機(jī)構(gòu)召開(kāi)了有法官、原告、被告、司法鑒定人、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家參加的聽(tīng)證會(huì)。鑒定人指出,因家屬不同意解剖,將依據(jù)病歷資料進(jìn)行死因推斷并據(jù)此鑒定,同時(shí)告知了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),雙方理解并簽字同意。

    鑒定人認(rèn)真查閱病歷,依據(jù)醫(yī)療規(guī)范逐項(xiàng)審查醫(yī)療措施,召開(kāi)有胸外科、內(nèi)分泌科、麻醉科等臨床專(zhuān)科專(zhuān)家參加的案件研討會(huì),會(huì)后請(qǐng)專(zhuān)家“背靠背”寫(xiě)出意見(jiàn)。綜合各方意見(jiàn),根據(jù)診療規(guī)范,鑒定人出具鑒定意見(jiàn)認(rèn)為:第一,醫(yī)方對(duì)被鑒定人王惠的醫(yī)療行為遵守臨床規(guī)范,未發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程存在明顯過(guò)錯(cuò)。第二,被鑒定人王惠死亡后果是其病情變化與轉(zhuǎn)歸的結(jié)果,與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系的依據(jù)不足。

    王惠家屬不同意鑒定意見(jiàn),經(jīng)法院同意,他們聘請(qǐng)了一位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家出庭對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行質(zhì)證。法院如期開(kāi)庭,通知司法鑒定人出庭作證。庭上醫(yī)患雙方仍是各持己見(jiàn),唇槍舌劍,互不相讓。法官請(qǐng)鑒定人說(shuō)明鑒定意見(jiàn)。鑒定人說(shuō),被鑒定人有用力解大便,導(dǎo)致腹腔壓力增高的動(dòng)力性誘因,醫(yī)方診斷為膈疝是正確和符合診療規(guī)范的。膈疝的首選治療是手術(shù),當(dāng)王惠病情加重時(shí)更應(yīng)及時(shí)手術(shù),否則可危及生命,但甲狀腺功能低下患者對(duì)麻醉藥非常敏感,醫(yī)方術(shù)中已經(jīng)適當(dāng)減少了藥物用量并加強(qiáng)了監(jiān)護(hù),盡到了預(yù)見(jiàn)義務(wù)與危險(xiǎn)結(jié)果回避義務(wù),醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)和明顯不妥。法院鑒定要求一是鑒定醫(yī)院有無(wú)過(guò)錯(cuò),二是如有過(guò)錯(cuò)與王惠死亡后果之間的因果關(guān)系及參與度。因鑒定中未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方存在明顯過(guò)錯(cuò),故判定醫(yī)療行為與死亡后果之間存在因果關(guān)系的依據(jù)不足。

    患方聘請(qǐng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家提出,雖然醫(yī)院告知了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),家屬也理解,但是告知風(fēng)險(xiǎn)不等于排除了風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療錯(cuò)誤責(zé)任。醫(yī)方人員認(rèn)為,患者就診時(shí)未主動(dòng)說(shuō)明甲狀腺病史,醫(yī)生追問(wèn)后才承認(rèn),此后多次會(huì)診,術(shù)前全院會(huì)診,多次告知病情及風(fēng)險(xiǎn),已盡到詳盡告知義務(wù),充分尊重了患者及家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。

    鑒定人再次發(fā)言指出,對(duì)甲減患者通常應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)充甲狀腺激素,待功能恢復(fù)至基本正常水平再手術(shù)。但本例有兩個(gè)特殊之處:一是本案發(fā)生時(shí)國(guó)產(chǎn)甲狀腺激素只有口服劑,而被鑒定人當(dāng)時(shí)顯然無(wú)法口服吸收；二是甲狀腺激素水平恢復(fù)較慢,一般需4至6周,而病情危急不允許拖延。如果不及時(shí)手術(shù),被鑒定人將死于膈疝導(dǎo)致的心肺功能衰竭；如果手術(shù),被鑒定人甲狀腺功能?chē)?yán)重低下很可能引發(fā)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制,且此種情況一旦發(fā)生,在搶救上存在很大難度,加上膈疝影響心肺功能,極有可能引發(fā)呼吸心跳驟停,甚至死亡。總之,手術(shù),風(fēng)險(xiǎn)巨大,但尚有一線生機(jī)；不手術(shù),死亡同樣不可避免。醫(yī)方雖然減少了麻醉藥物用量,但仍無(wú)法避免王惠發(fā)生嚴(yán)重的心肺功能衰竭,最終死于肺水腫、休克。

    最終法院采信鑒定意見(jiàn),綜合全案情況,判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)由原告負(fù)擔(dān)。原告未提起上訴。

    醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定主要包括:

    (一)實(shí)施診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)；

    (二)診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大?。?/div>